Für die Vordrucke im PDF-Format benötigen Sie einen kostenloses Programm, das Sie sich über den Button rechts direkt aus dem Internet auf Ihren PC laden können. Diesen Vorgang müssen Sie nur einmal durchführen und können sich so in Zukunft alle PDF-Dateien aus dem Internet anschauen und diese auch ausdrucken. Achtung: Unsere Vordrucke können Sie außerdem am Bildschirm bearbeiten. Springen Sie mit der Tab-Taste oder der Maus in ein beliebiges Formularfeld und füllen Sie den Vordruck aus.

Telefonisch können Sie uns Montag bis Freitag in der Zeit von 8.00 bis 20.00 Uhr und an Samstagen zwischen 8.00 und 16.00 Uhr unter unserer kostenfreien  Service-Line 0800 1111 111 erreichen.

Mitgliedsantrag   Ihr Beitritt zur Vita plus ganz leicht gemacht. Antrag am Bildschirm ausfüllen, ausdrucken und uns zusenden, den Rest erledigen wir für Sie.  Bitte Unterschrift nicht vergessen! Download Kostenfreie Familienversicherung Familienversichert können der Ehegatte/Lebenspartner und die Kinder sein. Leider geht es jedoch nicht ganz ohne Formalitäten. Deshalb müssen die familienversicherten Angehörigen bei uns angemeldet werden.  Für die Meldung verwenden Sie bitte diesen Vordruck.   Download Antrag auf Haushaltshilfe   Ist einem Versicherten die Weiterführung seines Haushalts nicht möglich (wegen einer stationären Krankenhausbehandlung, einer ambulanten Vorsorgeleistung, einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung, der Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege anstelle einer stationären Krankenhausbehandlung oder einer schweren Erkrankung), übernehmen wir in angemessenem Umfang die Kosten für eine Haushaltshilfe. Voraussetzung ist jedoch, dass im Haushalt ein Kind unter 12 Jahren lebt oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Voraussetzung ist ferner, dass keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Haushaltshilfe kommt auch in Betracht, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen Schwangerschaft oder Entbindung nicht möglich ist. Wenn Sie Haushaltshilfe in Anspruch nehmen möchten, verwenden Sie bitte diesen Vordruck. Download   Antrag auf teilweise Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen   Evtl. ist eine teilweise Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen bei Ihnen möglich, wenn Sie durch Zuzahlungen oder Eigenbeteiligungen finanziell überfordert sind. Dies ist dann der Fall, wenn die Zuzahlungen bzw. Eigenbeteiligungen eine individuelle Belastungsgrenze überschreiten. Ein Teil Ihrer Zuzahlungen oder Eigenbeteiligungen wird Ihnen dann zurück erstattet. Für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit bereits ein Jahr lang in Dauerbehandlung sind und die ein Kalenderjahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1% ihrer (Familien-)Bruttoeinnahmen geleistet haben, entfallen die Zuzahlungen zu diesen Leistungen für die weitere Dauer der Behandlung ganz. Zur Prüfung, ob bei Ihnen die Voraussetzungen für eine teilweise Befreiung vorliegen, benötigen wir diesen Antrag, dem Sie bitte Einkommens- und Zuzahlungsnachweise beifügen. Download Antrag auf vollständige Befreiung von Eigenbeteiligungen bei der Versorgung mit Zahnersatz   Der Gesetzgeber sieht beim Zahnersatz Eigenbeteiligungen vor. Versicherte, die dadurch unzumutbar belastet werden, können sich von diesen Eigenbeteiligungen vollständig befreien zu lassen. Eine unzumutbare Belastung liegt dann vor, wenn die (Familien-)Bruttoeinnahmen unter einer bestimmten Grenze liegen. Damit wir feststellen können, ob Sie die Voraussetzungen für eine vollständige Befreiung erfüllen, benötigen wir diesen Antragsvordruck. Download Antrag auf eine stationäre Kur   Nicht immer reichen ambulante Vorsorgeleistungen oder ambulante Rehabilitation aus, die angestrebten Ziele (z.B. Besserung der Gesundheit, Beseitigung der Krankheitsfolgen) zu erreichen. Auch Mütter können Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen in speziellen Einrichtungen erhalten. Dabei sind auch sog. Mutter-Kind-Maßnahmen möglich. Wenn Sie eine stationäre Vorsorge- oder eine stationäre Rehabilitationsleistung beantragen möchten, füllen Sie bitte den Antragsvordruck aus. Außerdem  lassen Sie den weiteren Vordruck „Ärztliche Bescheinigung für eine stationäre Vorsorge-/ Rehabili- tationsleistung“ von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen und reichen diesen zusammen mit Ihrem Antrag bei uns ein. Download Antrag auf eine ambulante Kur   Eine ambulante Vorsorgeleistung dient vorrangig der Vorsorge und der Sicherung der Gesundheit. Sie kann aber auch geeignet ein, um eine Krankheit zu heilen oder den Gesundheitszustand zu verbessern bzw. zu stabilisieren. Das Gleiche gilt, wenn es darum geht, die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhindern. Auch bei Kindern kann eine Vorsorgeleistung sinnvoll sein, wenn die normale Entwicklung des Kindes gefährdet ist, mit einer Vorsorgeleistung aber gegen gewirkt werden könnte. Wenn Sie eine ambulante Vorsorgeleistung beantragen möchten, füllen Sie bitte den Antragsvordruck aus. Außerdem  lassen Sie den weiteren Vordruck „Anregung einer ambulanten Vorsorgeleis- tung in anerkannten  Kurorten gem. § 23 Abs. 2 SGB V“ von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen und reichen diesen zusammen mit Ihrem Antrag bei uns ein. Download Antrag auf Krankengeld bei Erkrankung des Kindes   Versicherte haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Krankengeld, wenn sie wegen Erkrankung ihres Kindes der Arbeit fernbleiben müssen. Für die Antragstellung benutzen Sie bitte diesen Vordruck, den Sie zusammen mit einer ärztlichen Bescheinigung und einer Entgeltbescheinigung Ihres Arbeitgebers bei uns einreichen. Download     Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung   Bürokratie ist zwar nicht unsere Sache, doch ohne Leistungsantrag geht es auch in der Pflegeversicherung nicht. Im Rahmen der Leistungen bei häuslicher Pflege können Sie die Pflege-Sachleistung, Pflegegeld für eine selbst beschaffte Pflegehilfe oder eine Kombination aus diesen beiden Leistungen beantragen. Ferner können Sie mit diesem Vordruck Leistungen bei stationärer Pflege in einem Pflegeheim oder in einer Einrichtung der Behindertenhilfe beantragen. Download Antrag auf Kurzzeitpflege   Kurzzeitpflege als vorübergehende vollstationäre Betreuung in einem Pflegeheim kommt insbesondere für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen in Betracht, damit Angehörige sich und das häusliche Umfeld auf die neue Situation vorbereiten können. Ein Anspruch auf  Kurzzeitpflege kann auch gegeben sein, wenn die Pflege im Haushalt vorübergehend nicht möglich (z.B. wegen Erkrankung der Pflegeperson) oder aber nicht ausreichend (z.B. wegen kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit) ist. Für die Beantragung von Kurzzeitpflege benutzen Sie bitte diesen Vordruck. Download Antrag auf teilstationäre Pflege   Teilstationäre Pflege wird in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen durchgeführt. Anspruch auf teilstationäre Pflege besteht, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann (z.B. wegen einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit) oder wenn teilstationäre Pflege zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist (z.B. wegen einer beabsichtigten teilweisen Entlastung der Pflegeperson oder wegen einer nur für einige Stunden notwendigen ständigen Beaufsichtigung). Dieser Vordruck erleichtert Ihnen die Antragstellung. Download Antrag auf Verhinderungspflege   Ist die ehrenamtliche Pflegekraft z.B. wegen Krankheit oder Urlaub daran gehindert, die häusliche Pflege des Pflegebedürftigen durchzuführen, kann Ersatzpflege beansprucht werden. Zur Beantragung steht dieser Vordruck zur Verfügung. Download Pflegetagebuch   Das Pflegetagebuch stellt einen Nachweis über den pflegerischen Tagesablauf des Pflegebedürftigen dar. Empfehlenswert ist die Führung des Pflegetage- buchs insbesondere zwischen der Antragstellung auf Leistungen der Pflegeversicherung und der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, weil die Aufzeichnungen sachdienliche Informationen zur individuellen Pflegesituation des Antragstellers darstellen. Auch vor Wiederholungs- oder Folgebegutachtungen ist die Führung eines Pflegetagebuchs hilfreich. Download Einzugsermächtigung   Einfacher geht es nicht ! Mit der Einzugsermächtigung verpassen Sie keinen Fälligkeitstermin für die Beiträge. Wir stellen sicher, dass die Beiträge immer rechtzeitig direkt von Ihrem Konto abgebucht werden. Bitte vergessen Sie die Unterschrift nicht!   Download Antrag auf eine freiwillige Krankenversicherung   Sie scheiden aus der Versicherungspflicht aus (z.B. weil das Beschäftigungsverhältnis endet), sie nehmen eine versicherungsfreie Beschäftigung auf oder die Voraussetzungen für die Familienversicherung liegen nicht mehr vor? Da ist es gut zu wissen, dass die Mitgliedschaft auch freiwillig fortgesetzt werden kann. Mit diesem Vordruck können Sie uns  die hierfür erforderlichen Informationen (z.B. über Vorversicherungszeiten) problemlos mitteilen. Download Antrag auf Elternzeit bei Ihrem Arbeitgeber   Eltern haben grundsätzlich einen Anspruch auf Elternzeit, wenn sie mit dem Kind im selben Haushalt leben und sie das Kind selbst betreuen. Für die Planungen des Arbeitgebers ist es dabei unerlässlich, die Absichten seines Arbeitnehmers frühzeitig zu erfahren (etwa wegen Einstellung einer Ersatzkraft). Die Elternzeit ist deshalb beim Arbeitgeber rechtzeitig anzuzeigen bzw. zu beantragen. Download Anfrage über Einkommensverhältnisse   Die Durchführung der beitragsfreien Familienversicherung ist in der gesetzlichen Krankenversicherung u.a. von den Einkommensverhältnissen abhängig. In der freiwilligen Versicherung passen wir die Beiträge Ihren individuellen Einkünften regelmäßig an. Damit wir Ihre Kranken- und Pflegeversicherung korrekt durchführen und unnötige Beitragskorrekturen vermeiden können, benötigen wir zu Ihren Einkommensverhältnissen entsprechende Informationen. Download

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